Strona 2 z 2
kartę należy skopiować:)
KARTA ZGŁOSZENIOWA
Nasza Wielkanoc
Przasnysz 2013
1. NAZWA ZESPOŁU, KLASA:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. ADRES SZKOŁY- PLACÓWKI: …………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………TEL:………………………
3. OPIEKUN; IMIĘ I NAZWISKO, TELEFON:
………………………………………………………………………………….
4. TYTUŁ PRZEDSTAWIENIA ORAZ CZAS JEGO TRWANIA:
. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
……………………………….. …………………………..
PIECZĘĆ INSTYTUCJI DELEGUJĄCEJ PODPIS UCZESTNIKA
ORAZ PODPIS DYREKTORA (OPIEKUNA GRUPY)
